Prevenirea de la mamă la făt (din engleză mother to child transmission sau MTCT) este atunci cînd o femeie HIV pozitivă transmite virusul copilului său. Aceasta poate avea loc pe parcursul sarcinii, contracţiilor sau naşterii, sau a alăptării. Fără de tratament, circa 15–30% din copii care se nasc din mame HIV pozitive vor deveni HIV infectaţi în timpul sarcinii sau naşterii. Alte 5–20% se vor infecta prin alăptare.
Cum poate fi prevenită transmiterea verticală?
O strategie compusă din trei componente este necesară pentru a preveni transmiterea infecţiei de la mamă la copilul ei.
- Prevenirea infecţiei HIV în rîndul viitorilor părinţi
- Evitarea sarcinilor nedorite în rîndul femeilor HIV pozitive
- Prevenirea transmiterii HIV de la mamele pozitive către copii lor pe parcursul sarcinii, contracţiilor, naşterii şi alăptării.
Ultima dintre acestea poate fi atinsă prin utilizarea medicamentelor antiretrovirale, practice de alimentare mai sigure şi alte intervenţii.
Medicamentele ARV
Ziduvodine
Prima descoperire majoră în prevenire MTCT (PMTCT) a avut loc în noiembrie 1994. După un test clinic cu durată de peste doi ani şi jumătate, o echipă de savanţi au raportat că femeile gravide cărora li s-a administrat un curs de medicament antiretroviral zidovudine (AZT) au fost supuse unui risc de transmitere HIV de trei ori mai mic decît cei cărora li s-a administrat placebo. Studiul, care a inclus femei din SUA cu HIV uşor simptomatic şi fără tratament medicamentos prealabil, nu a depistat efecte secundare serioase de termen scurt la mame sau copii lor.
Pentru prima dată a apărut o nădejde reală că medicamentele ar putea salva copii de la infecţia HIV. Cu toate acestea, regimenul de tratament utilizat în studiul din 1994, cunoscut drept ACTG 076, avea anumite neajunsuri. Femeile trebuiau să ia cinci doze orale de AZT pe zi în timpul sarcinii şi injecţii AZT în timpul contracţiilor, iar nou-născuţilor li se administra AZT pe cale orală din şase în şase ore timp de şase săptămîni. Studiile de mai tîrziu au arătat că cursurile mai simple de AZT au fost de asemenea eficiente, dar tot se mai necesitau multe doze pe parcursul a multe săptămîni. Astfel, savanţii au început să investigheze pentru a găsi soluţii mai intensive, mai cost-eficiente care ar putea fi folosite pentru PMTCT în locurile în care resursele sunt limitate.
Nevirapina într-o singură doză
Unul dintre cele mai simple regimenuri de tratament a fost testat în proba HIVNET 012, care a avut loc în Uganda între 1997 şi 1999. Studiul a arătat că o singură doză de nevirapină administrată mamei la începutul naşterii şi copilului după naştere aproape că a înjumătăţit transmiterea HIV. Întrucît este administrat doar o singură dată mamei şi copilului, nevirapina într-o singură doză este relativ ieftină şi uşor de administrat. Începînd cu 200, mii de copii în ţările cu resurse limitate au beneficiat de astfel de intervenţii, ceea ce a constituit baza multor programe PMTCT.
Cînd este indicată nevirapina într-o singură?
O preocupare majoră legată de nevirapina într-o singură doză ţine de rezistenţa la medicament. Studiile sugerează că o singură doză de nevirapină ar putea face tratamentul de pe viitor cu nevirapină sau efavirenz (un medicament similar) mai puţin eficient. Aceasta ar putea avea consecinţe serioase pentru femeile care ar dori să prevină transmiterea HIV la făt în timpul următoarelor sarcini, sau care utilizează mai tîrziu nevirapina sau efavirenz ca parte a terapiei combinate pentru îmbunătăţirea propriei sănătăţi. Există de asemenea dovezi care sugerează ca dacă mamă dezvoltă rezistenţă la HIV, aceasta poate fi transmisă copilului prin alăptare.
Din cauza acestor preocupări, s-a ajuns la înţelegerea ca nevirapina într-o singură doză să fie administrată doar atunci cînd nu este disponbil un regim PMTCT alternativ. Pe cît posibil, femeile trebuie să primească o combinaţie de medicamente pentru a preveni problemele de rezistenţă HIV şi a diminua în continuu ratele de transmitere verticală.
Nevirapina, cu toate acestea, este încă singurul medicament administrat într-o singură doză disponibil pentru prevenirea MTCT. Alte tratamente de termen scurt implică administrarea medicamentelor înainte şi după graviditate, în timpul contracţiilor şi naşterii. Aceasta înseamnă că sunt mult mai scumpe şi mai dificil de a fi implementate în regiunile cu resurse sărace decît nevirapina, care poate fi utilizată cu puţină sau chiar fără supraveghere medicală. Astfel, nevirapina într-o singură doză rămîne a fi cea mai bună alegere în prevenirea HIV MTCT în locurile în care resursele medicale sunt limitate.
Controversele HIVNET 012
În mijlocul lui decembrie 2004, a apărut o ştire care susţinea că efectele secundare ale nevirapinei într-o singură doză obţinute în studiul HIVNET 012 au fost tăinuite, iar oficialii americani au fost avertizaţi că cercetările pe nevirapină "erau eronate şi s-ar putea nu fi raportat mii de reacţii severe, inclusiv decese".
La momentul apariţiei acestei ştiri, un comitet al Institutului de Medicină SUA a demarat deja o revizuire majoră independentă a design-ului, modului de efectuare, rezultatelor şi validităţii studiului HIVNET 012. După evaluarea materialului extins dintr-o varietate de surse, precum şi revizuirea documentelor cu sursele primare din Uganda, investigaţia şi-a făcut publice constatările în aprilie 2005.
Comitetul a constatat că raportul original privind studiul HIVNET 012 a fost "documentat, prezentat într-o manieră echilibrată şi poate servi drept bază pentru scopuri ştiinţifice şi elaborare de policiti". Teoriile despre decesele neraportate s-au dovedit a fi total fasle. Din cele 306 mame care au primit nevirapină, 16 au avut efecte adverse serioase, şi doar în unul doar în unul din cauzuri se presupune că cauza a fost nevirapina.
Siguranţa şi eficienţa nevirapinei într-o singură doză a fost confirmată de multe alte experimente clinice. Cu toate că utilizarea pe termen lung a nevirapinei a fost legată cu afecţiuni ale ficatului, nu există dovezi de existenţă a unui risc semnificativ de la o singură doză pentru prevenirea MTCT. Ştirea din decembrie 2004 (care pare să fi apărut chiar din rîndurile oficialilor SUA) a fost puternic discreditată. Numeroase studii ulterioare, inclusiv un experiment clinic major în Tailanda, au reafirmat că nevirapina este sigură şi eficientă în prevenirea MTCT.
Tratamente combinate
Cele mai eficiente tratamente PMTCT constau dintr-o combinaţie de medicamente. Mai mult, femeile gravide cu o boală aferentă HIV în stare avansată ar trebui în mod ideal să primească terapie combinată pentru propria sănătate, precum şi pentru a preveni MTCT. Chiar şi în ţările cele mai sărace, programele de PMTCT tot mai mult caută să întrunească această nevoie.
Alimentarea
O serie de studii au arătat că beneficiul protector al medicamentelor este diminuat atunci cînd copii continuă să fie expuşi la HIV prin alăptare.
Mamele cu HIV sunt sfătuite să nu alăpteze în cazurile în care utilizarea substituienţilor laptelui matern (formulei) este acceptabilă, fesabilă, posibilă din punct de vedere al costurilor, durabilă şi sigură. Cu toate acestea, dacă acestea locuiesc într-o ţară în care apa sanitară nu este disponibilă, atunci riscul condiţiilor de pericol pentru viaţă de la alimentarea artificială ar putea fi mai mare decît alăptarea. O femeie HIV pozitivă ar trebui să fie consiliată privind riscurile şi beneficiile opţiunilor de alimentare a copilului şi ar trebui ajutată în a alege cea mai bună opţiune pentru situaţia în care se află.
O copil care este alimentat artificial nu primeşte vitaminele, nutrienţii speciali şi agenţii protectori care se găsesc în laptele mamar. Iar costul formulei de substituţie deseori face această opţiune imposibilă pentru familiile sărace din ţările cu resurse limitate, chiar dacă produsul este pe larg disponibil. Multe femei de asemenea nu au acces la infomaţie, apă potabilă şi combustibilii necesari pentru a pregăti alimentele în mod sigur, sau pur şi simplu nu au timp pentru a le pregăti. Dacă sunt utilizate incorect – spre exemplu, amestecare cu apă nesanitară sau supra-diluate – un substituent al laptelui matern poate cauza infecţii, malnutriţie şi chiar deces. Mai mult, dacă o mamă alege să nu alăpteze în comunităţile în care alăptarea este o normă socială, acest fapt ar putea atrage atenţia asupra statutului său HIV şi genera discriminarea, violenţa sau abandonul din partea familiei şi a comunităţii. Un alt factor care merită a fi menţionat este efectul contraceptiv al alăptării, care ar putea ajuta la prelungirea intervalului dintre sarcini.
Pentru femeile HIV pozitive care aleg să alăpteze, alăptarea exclusivă este recomandată pentru primele luni de viaţă ale copilului, şi trebuie exclusă odată ce o formă alternativă de alimentare devine fesabilă. Alimentarea combinată (alăptarea combinată cu alimentarea din biberon cu apă sau formula, sau alte alimente) nu se recomandă întrucît studiile sugerează că această impune un risc şi mai sporit decît alăptarea exclusivă. Cauza ar putea fi că alimentaţia combinată dăunează formarea stomacului şi a intestinelor copilului, ceea ce face ca HIV din laptele mamar să infecteze copilul mai uşor. Dovezile indirecte sugerează că menţinerea perioadei de tranziţie de la alăptare exclusivă la alimentarea alternativă cît de scurtă posibil ar putea reduce riscul transmiterii. Cu părere de rău, nu a fost determinată cea mai bună durată şi aceasta at putea varia în dependenţă de vîrsta şi/ ori mediul copilului.
Operaţiile de cezariană
Cezariana este o operaţie pentru naşterea unui copil prin secţionarea peretelui abdominal al mamei. Cînd o femeie este HIV pozitivă, operaţia cezariană poate fi efectuată pentru a proteja copilul de contactul direct cu sîngele şi alte fluide ale mamei. Cu toate acestea, odată cu alimentarea artificială, este nevoie de a calcula riscul transmiterii HIV comparativ cu riscurile intervenţiei.
Dacă mama administrează terapia antiretrovirală combinată, o operaţie cezariană nu va fi recomandată în cele mai multe cazuri, întrucît riscul de transmitere HIV este deja foarte scăzut. Naşterea prin cezariană poate fi recomandată dacă mama are un nivel înalt HIV în sînge, iar procedura este rareori disponibilă şi/ sau sigură în regiunile sărace.
Problemele întrunite de programele de prevenire a transmiterii verticale
Chiar şi în locurile în care serviciile PMTCT sunt disponibile, nu toate femeile se bucură pe deplin de acest beneficiu. Motivele din care femeile însărcinate nu accesează medicamentele includ:
- Testul la HIV nu a fost oferit
- Refuzul de a efectua testul la HIV
- Refuzul de a mai merge la medic după prima vizită
- Eşecul de a adera la medicamentele auto-administrate
Testarea la HIV este un element critic întrucît femeile care nu ştiu că sunt HIV pozitive, nu pot beneficia de intervenţii. Cu toate acestea, unele femei refuză să fie testate întrucît le este frică să afle că ar putea avea o stare critică a sănătăţii; pentru că nu au încredere în testele HIV; sau pentru că nu cred că rezultatele vor rămîne confidenţiale, iar în cazul unui rezultat pozitiv, au frică de stigmă şi discriminare.
Unele femei la care testul la HIV este pozitiv nu se întorc la clinică pentru suport de mai departe, sau nu administrează medicamentele care li se oferă. Aceasta se poate întîmpla din motiv că au avut experienţe negative de interacţiune cu personalul clinicii, sau pentru că nu au fost adecvat informate despre transmiterea HIV şi căile de prevenire. De asemenea, unele femei aleg să nu frecventeze clinicile, întrucît acest lucru ar putea dezvălui statutul lor sero-pozitiv. O femei din Cote d’Ivoire s-a exprimat în felul următor:
"Soţul meu m-ar putea vedea cu medicamente şi va dori să afle din ce motiv le administrez. În aşa mod el va afla despre rezultatul testului. Chiar şi amplasarea mă deranjează, întrucît toţi cei care vin la clinică ştiu cu ce se ocupă programul. Odată ce o femeie însărcinată vine aici, se ştie deodată că ea este sero-pozitivă."
Un studiu în capitala Zambiei a arătat că o singură doză de nevirapină a fost administrată cu succes doar la 30% din femeile gravide HIV pozitive care frecventează clinicile publice. Această rată scăzută se datorează parţial faptului că femeile nu se testează, dar s-a constatat că circa o treime din femeile care au primit doza ne nevirapină, nu au înghiţit-o.
Pentru a avea rate înalte de succes, programele PMTCT trebuie să încadreze personal bine-pregătit, de încredere, care au grijă şi de aspectul de confidenţialitate. În suportul acestora trebuie să existe programe eficiente care încurajează testarea voluntară şi de educaţie HIV/SIDA, un factor esenţial pentru eliminarea miturilor şi concepţiilor eronate în rîndul femeilor gravide, precum şi contracararea stigmei şi a discriminării în comunitatea mai largă. În aceste condiţii, medicamentele antiretrovirale au potenţialul de salva vieţile multor mii de copii.
Notă: Aceste informaţii sunt preluate de la AVERT.org şi adaptate pentru a releva particularităţile legate de Moldova. Traducerea a fost efectuată de către UNAIDS Moldova, şi editată de către Biroul OMS Moldova. Pentru mai multe detalii, ilustraţii, informaţii mai recente şi surse primare, vă rugăm să vizitaţi pagina web AVERT.org (în limba engleză).